Sociedad

La enfermera que alimentó a Rayan "se ofreció voluntaria"

  • La sanitaria fue enviada a neonatos para "familiarizarse con la unidad" · Realizó la tarea porque la auxiliar estaba en una urgencia · Alimentó a otro bebé de manera correcta

El informe oficial de la Consejería de Sanidad afirma que la enfermera del caso Rayan se ofreció "a poner las nutriciones enterales" tanto a Rayan como a otro neonato que se encontraba también en la UCI del Hospital Gregorio Marañón, ya que la auxiliar encargada de hacerlo tuvo que atender un ingreso. Según el informe, alrededor de las 21:00 del 12 de julio, cuando la auxiliar iba a proceder al reparto de nutriciones, la enfermera a cargo del "box pequeño" en el que se encontraba Rayan indicó a la auxiliar que retrasara las nutriciones porque era precisa su colaboración en un nuevo ingreso de un paciente grave que "requiere atención inmediata" y al que hubo que practicar una punción lumbar.

En ese momento, la enfermera que cometió el error, contratada desde el 18 de junio en este servicio, "practicó por vía venosa periférica, en lugar de por sonda nasogástrica" la alimentación de Rayan, mientras que administró "correctamente" la alimentación a un segundo neonato. En la UCI Neonatales, en la que estaba ingresado Rayan, había el 12 de julio un servicio de 10 enfermeras y 5 auxiliares de enfermería para 14 pacientes, que más tarde fueron 15 tras ingresar otro neonato procedente de la Unidad de Cuidados Medios. Más concretamente, en el box pequeño, en el que se encontraba Rayan, había dos enfermeras y una auxiliar de enfermería para tres pacientes, cuatro más tarde, con la llegada del procedente de Cuidados Medios.

A partir de las 15:00, al incorporarse el turno de tarde la supervisora valora que hay suficiente personal en Pediatría y propone a la enfermera del caso Rayan bajar a Neonatología para familiarizarse con cuidados intensivos, pero sin tener pacientes a su cargo. La supervisora comprueba en dos ocasiones que no existen incidencias y que esta enfermera se encuentra "acompañada y tutelada" por las otras dos del box pequeño.

Sobre las 21:00 se produce una situación de emergencia al ingresar un neonato que había sufrido una "agudización de su patología" que obligó a las otras dos enfermeras y a la auxiliar a acudir y a retrasar la alimentación de los pacientes. "Es entonces cuando la enfermera 1 (denominación que recibe en el informe) se ofrece a poner las nutriciones enterales y Rayan recibe la alimentación por vía intravenosa", afirma el informe. A las 22:15, la enfermera de turno de noche, ante "el aviso acústico de la bomba de perfusión" de que ya ha pasado la dosis de Rayan, acude y observa que se le ha introducido alimentación enteral por vía venosa periférica. De inmediato, avisa al médico, quien procede a suspender la infusión, retirar la vía y solicita un control analítico. A partir de este momento, se inician las "maniobras y procedimientos" para intentar conseguir estabilizar a Rayan.

El informe recomienda "establecer con carácter urgente en las UCI de todos los hospitales de Madrid mecanismos técnicos que impidan la compatibilidad en la administración de productos a pacientes que deban ser administrados por vías diferentes (enteral y parenteral).

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